THESEN zur Dissertation
Entwicklung und Erprobung eines Psychoprophylaxe-Trainingsprogramms für Leiter
- ein psychologischer Beitrag zur nichtmedikamentösen Senkung des Herzinfarktrisikos

vorgelegt von Dipl.-Psych. W. Ehrhardt und Dipl.-Psych. M. Materne

eingereicht am 23.07.1985 an der
Pädagogischen Fakultät
der Pädagogischen Hochschule
Dr. Theodor Neubauer
Erfurt / Mühlhausen

erfolgreich verteidigt und angenommen am 30.04.1986
in Erfurt.

Gutachter waren: Prof. Herrmann und Prof. Geyer aus Erfurt
Prof. Lander aus Leipzig und Prof. Boettcher aus Jena


1. Aufgabenstellung

1.1. Herzkreislaufkrankheiten und eine ihrer wesentlichen Komplikationen, der Herzinfarkt, stehen nach wie vor an erster Stelle der Statistik von Morbidität, Mortalität und Invalidität, sowohl in der DDR, als auch in anderen hochentwickelten Industrienationen der Welt.

1.2. Seitens der Regierung der DDR wurde diese Krankheitsgruppe auch 1984 auf die Liste der gesundheitspolitisch bedeutsamsten Aufgaben gesetzt (MECKLINGER am 03.02.1984).

1.3. Erst im Rahmen eines sich auf der Grundlage sozialistischer Produktverhältnisse entwickelnden Staates ist die in der DDR verwirklichte Strategie der Einheit von Intensivbehandlung, Therapie, Rehabilitation, Epidemiologie und Prävention möglich.
Die vorliegende Arbeit widmet sich einer speziellen Aufgabe der primären Prävention, der Entwicklung und Erprobung eines Psychoprophylaxe-Trainings-Programmes für Leiter.

1.4. Retrospektive und prospektive epidemiologische Studien der harten und psychosozialen Risikofaktoren erlauben es, von einer Gesamtpopulation der Herz-Kreislauf-Risikoträger und Infarktgefährdeten zu sprechen. Da die Leiter darin einen bedeutenden Platz einnehmen, ist es sinnvoll, sie als Gefährdetenpopulation zu bezeichnen. Dies wird auch durch die Ergebnisse unserer Untersuchung bestätigt.

1.5. Die kaum noch überschaubaren Einzelbefunde zum Komplex der Krankheitsgruppe der Herzkreislaufrisikoträger und Infarktgefährdeten erfordern eine (neuartige) übersichtliche Betrachtungsweise unter dem Aspekt ganzheitlicher Krankheits- und Gesundheitsauffassung.

1.6. In Übereinstimmung mit neueren Stress- und Bewältigungskonzeptionen werden die verschiedenen Prozessparameter der Krankheitsentstehung einer Analyse unterzogen, wobei den psychologischen Regulationsmechanismen besondere Bedeutung zukommt.
Als zentrales Vermittlungsglied innerhalb der zwischen den objektiven äusseren Bedingungen (soziokulturelle, soziologische Tätigkeitsmerkmale, Umweltstressoren, live events) und den psycho-physiologischen, biochemischen und endokrinen somatischen Folgeprozessen modifizierenden Persönlichkeits- und Verhaltensvariablen wird die Prozessvariable "Umgang mit negativen Gefühlen" (emotionaler Stress) identifiziert und zum Beeinflussungsgegenstand bestimmt.

1.7. Die Auswahl von Beeinflussungsstrategien unterliegt nach einem Hinweis von LEONTJEW (1982) der Gefahr methodologischer Sorglosigkeit. Da die Emotionsregelungsprozesse in den Gegenstandsbereich der Persönlichkeitspsychologie einzuordnen sind, müssen deren aktuelle Forschungsergebnisse berücksichtigt werden.

1.8. Nach den Erkenntnissen der marxistisch-leninistischen Persönlichkeitspsychologie sind die Emotionsregulationsprozesse eng an Tätigkeits- und Bedürfnisregulationsprozesse gebunden und haben innerhalb der Tätigkeitsregulation eine sekundäre, aber bei Fehlregulationen eine eigengesetzliche Wirkweise.
Negative Emotionen haben ihre Ursache in unbefriedigenden Beziehungen und Tätigkeiten und verschiedenartig unbefriedigten Bedürfnissen. Sie werden verstärkt durch subjektspezifische interpersonelle Verhaltensdefizite und durch intrapersonelle Schwierigkeiten ihrer Regulation (z.B. der Unfähigkeit zu Entspannung und Gelassenheit).

Trainingsprogramme zur Verbesserung der Regulation negativer Emotionen haben deshalb primär auf der Ebene der Ursachen (unbefriedigende Beziehungen und Tätigkeiten) und erst sekundär auf der Ebene des intrapersonalen Umgangs mit ihnen anzusetzen. Damit erfolgte eine Erweiterung des Beeinflussungsgegenstandes um die interpersonelle Dimension und die Festlegung der Beeinflussungsstrategie als komplexes Training zur Verbesserung interpersoneller Wahrnehmung und der Regulation zwischenmenschlicher Beziehungen, sowie zu verbesserter Selbstwahrnehmung, Selbstanalyse und Selbstregulation.

1.9. Um den Trainingsgegenstand Emotionsregulationsprozesse für ein Psycho-Prophylaxe-Trainingsprogramm zu operationalisieren, entschieden wir uns für ein Training zur Verbesserung der Wahrnehmung von Gefühlen, Motiven und Bedürfnissen.

1.10. Durch die bei Herzkreislaufrisikoträgern und Infarktgefährdeten stark ausgeprägte Abwehrhaltung gegenüber Psychischem, die sich natürlich auch auf Gefühle, Motive und Bedürfnisse erstreckt, ergibt sich die Notwendigkeit, diese Trainingsvariable weiter zu modifizieren zur Wahrnehmung der verhaltenssteuernden Kraft von Gefühlen, Motiven und Bedürfnissen.

2. Auswahl und Modifizierung der Beeinflussungsmethode

2.1. Verhaltensänderungen in Gruppen werden im wesentlichen durch Trainings-, gruppentherapeutische und gruppendynamische Verfahren erzielt.

2.2. Das Sozialpsychologische Verhaltenstraining nach VORWERG ist als Methode der psychologischen Aus- und Weiterbildung von Leitern (und anderen Berufen) ohne wesentliche psychische Auffälligkeiten konzipiert und hat sich als erfolgreich bei der Optimierung begrenzter Verhaltensbereiche erwiesen. Der Umgang mit subjektspezifischen Abwehrhaltungen der Teilnehmer bleibt der persönlichen Intuition und Erfahrung des Trainers überlassen; er ist nicht Bestandteil der Trainingsmethodik.

2.3. Als eine die psychischen Abwehrprozesse berücksichtigende und überwindende Methode stellt sich die Konzeption der intendiert dynamischen Gruppenpsychotherapie nach H. CK dar, die zur Behandlung von Patienten mit primärer, neurotischer Fehlentwicklung und starkem Leidensdruck eingesetzt wird.
Herzkreislaufrisikoträger und Infarktgefährdete, die sich weder krank fühlen, noch einen Leidensdruck haben, sind jedoch sehr schwer von der Notwendigkeit einer 8-12 wöchigen stationären Psychotherapie zu überzeugen.

2.4. Aus diesen Gründen wurde das Verfahren der intendiert dynamischen Gruppenpsychotherapie auf seinen Ursprung, die dynamische Gruppe zurückverfolgt und der aktuelle Stand der Gruppendynamik, einschliesslich seiner Vor- und Nachteile einer kritischen Analyse unterzogen. Unter Gruppendynamik sind alle Wechselwirkungsprozesse der psychodynamischen und soziodynamischen Vorgänge innerhalb der Tätigkeit einer jeden Gruppe zu verstehen.
Die Applikationen der Methodik der Dynamischen Gruppe gelten – trotz ihrer marktwirtschaftlich entarteten Anwendung in verschiedenen kapitalistischen Ländern – als vielseitig verwendbares Lern- und Erfahrungsmedium innerhalb der Erwachsenenqualifizierung mit psychologischen Zielen.
Unter lerntheoretischen Gesichtspunkten sind die Nichtberücksichtigung der Transferproblematik von Erkenntnissen und die einseitige Problemanalyse im Hier und Jetzt der Trainingsgruppe als wesentliche Nachteile zu betrachten.

2.5. Die Variablenkonstellation der Herzkreislaufrisikoträger und Infarktgefährdeten:
Mangelhafter Umgang mit negativen Emotionen und Abwehrhaltung gegenüber Psychischem erfordert eine Kombination der Grundelemente dieser sich im Einzelnen als erfolgreich erwiesenen Gruppenbeeinflussungsverfahren. Die Effektivität einer solchen Kombination wird durch einen Hinweis aus der Literatur (DOST 1977) gestützt.

2.6. Die Analyse der Anforderungsstruktur und der Tätigkeitsbedingungen der Zielpopulation der Leiter, ergibt die Notwendigkeit des Trainings, des annehmbaren und persönlichkeitsspezifischen Kritisierens und des persönlichkeitsspezifischen Motivierens.

2.7. Erfolgreicheres persönlichkeitsspezifisches Motivieren und Kritisieren basiert auf einer verbesserten Wahrnehmung und Akzeptierung der verhaltenssteuernden Wirkung von Gefühlen, Motiven und Bedürfnissen bei sich selbst und bei anderen.
Dies stellt eine nicht unwesentliche Erweiterung der sozialen Kompetenz der Leiter dar.
Da der Zusammenhang zwischen verbesserter Wahrnehmung und Akzeptierung von Gefühlen, Motiven und Bedürfnissen und dem verbesserten persönlichkeitsspezifischen Motivieren, Kritisieren von uns nicht statistisch prüfbar gemacht werden konnte, geht er als ungeprüftes Paradigma in die Arbeit ein.

2.8. Die Überwindung der psychischen Abwehr und die Bewältigung des Problems der Motivation zur Teilnahme der herzkreislauf- und infarktgefährdeten Leiter erfolgt in zwei Etappen:

1. Durch die Doppelrolle des Trainingsprogramms als Psychoprophylaxeprogramm gegen den Herzinfarkt und als Ausbildungsmethode der psychologischen Leiterweiterbildung werden die  Betriebe gut motiviert, ihre Leiter dieses Programm absolvieren zu lassen. Dadurch kommen die Leiter interessiert und aufgeschlossen zu einer staatlich angewiesenen Qualifizierungsmassnahme, anstatt sich als Teilnehmer eines vom Arzt verordneten Psychoprophylaxe-Trainings bei erlebter und voller Leistungsfähigkeit und Gesundheit als krank und gefährdet sehen zu müssen.
2. Der zweite Schritt erfolgt im Programm selbst. Durch die doppelte Problemanalyse (im Hier und Jetzt der Trainingsgruppe und im Da und Dort des Arbeitsalltags) wird ein hohes Evidenz- und Valenzerleben für die Trainingsinhalte bewirkt. In Verbindung mit der hohen Eigenaktivität im Programm, der hohen emotionalen Beteiligung und der hohen Gruppenkohäsion wird so eine Trainingsmotivation erzeugt, die in den allermeisten Fällen die Abwehrschranken der Leiter im ersten Drittel des Trainings bereits überwindet.

3. Das Trainingsprogramm

3.1. Das Psychoprophylaxe-Trainingsprogramm für Leiter besteht aus drei Trainingsteilen:

1. Ein Training im Medium der Dynamischen Gruppe zur Verbesserung der Wahrnehmung von Gefühlen, Motiven und Bedürfnissen.
2. Ein Verhaltenstraining in strukturierter Form des annehmbaren und persönlichkeitsspezifischen Kritisierens.
3. Ein Verhaltenstraining in freier Form des persönlichkeitsspezifischen Motivierens im Medium der Dynamischen Gruppe.

3.2. Die Trainingsprogrammgestaltung erfolgte unter Berücksichtigung der Komplexität und der Zusammenhänge dieser drei Trainingsziele:

1. Das exakte psychologische Beobachten von kleinen, kleinsten und komplexen Verhaltensweisen und die Analyse der entsprechenden verhaltenssteuernden Triebkräfte sind die Voraussetzung einer Verbesserung des Kritisierens und Motivierens.
2. Mit dem speziellen Üben der Annehmbarkeit von Lob und Kritik wird die exakte Verhaltensbeobachtung und –analyse um den Aspekt der annehmbaren zwischenmenschlichen Mitteilbarkeit erweitert.
3. Das Erkennen der steuernden Triebkräfte des Verhaltens und die Fähigkeit, diese annehmbar mitzuteilen, stellen die Voraussetzung für persönlichkeitsspezifisches Motivieren dar.
4. Das heisst: Alle drei Trainingsbestandteile sind einerseits wichtige autonome Verhaltensweisen, andererseits sind sie in der Fähigkeit zum persönlichkeitsspezifischen Motivieren, einer der schwierigsten Leiteraufgaben, aufgehoben.

Dieser Programmablauf integriert die Lernetappen nach PONOMARJOW und die Gruppenentwicklungsstufen von Dynamischen Gruppen.

3.3. Der Einsatz prozessbegleitender Diagnostik entspricht der Forderung nach Kontrolle und Steuerung des Veränderungsprozesses in der Trainingsgruppe und nach Früherkennung Beeinflussung emotionaler Lernbarrieren einzelner Teilnehmer.

3.4. Die Vermittlung der im Training zur Anwendung kommenden Orientierungsgrundlagen erfolgt durch Informationspapiere, darauf aufbauende Vorträge und vertiefende seminaristische Diskussionen.

3.5. Das Training wird in Kleingruppen von sechs bis acht Personen und Lehrgängen, die zwei bis drei Gruppen umfassen, in einem Zeitraum von vier Tagen und einer Trainingszeit von 35 – 43 Stunden absolviert. Als günstig haben sich internatsmässige Unterbringungen bzw. die Integration in einen mehrwöchigen Weiterbildungskurs erwiesen.

3.6. Das Trainerverhalten ist eine den Gruppenentwicklungsprozess, den Lernprozess jedes einzelnen Teilnehmers und auch den Grad der Auseinandersetzung mit den Trainingszielen und deren Verinnerlichung wesentlich mitbestimmende Einflussgrösse.
Die Besonderheiten der Trainingsmethodik (Dynamische Gruppe), der Trainingspopulation (Herzkreislaufrisikoträger und Infarktgefährdete) und der Intensität des Trainings-Programms (43 Stunden in vier Tagen) erfordern den qualifizierten Einsatz folgender Trainervariablen: Akzeptierung, Zuhören, Verständnis, Konfrontation, Echtheit und Selbstkongruenz, Geduld und anschauliche Wissensvermittlung.

4. Untersuchungsergebnisse

4.1. In die Untersuchungen wurden eine Versuchsgruppe, eine Vergleichsgruppe und sechs Kontrollgruppen mit insgesamt 569 Personen einbezogen.

4.2. Die Effektivitätsmessung der Trainingsvariablen Motivieren und Kritisieren erfolgte mit einem für diese Untersuchung erstellten handlungszentrierten Verfahren. Der Nachweis der Konkordanz, der Reliabilität und Validität wird erbracht.

4.3. Der trainingsbedingte Lernzuwachs wird durch gegenseitiges Motivieren und Kritisieren innerhalb der Trainingsgruppe vor und nach dem Training erfasst. Die Anwendung des Gelernten im Arbeitsalltag, also des Trainingstransfers und dessen zeitliche Stabilität wird durch Motivieren und Kritisieren von Unterstellten und Vorgesetzten ein halbes Jahr nach dem Training im Arbeits- und Betriebskollektiv erfasst.

4.4. Die statistische Analyse der Daten erfolgte in der Gruppeneffektanalyse mit dem Rangsummentest von WHITE und in der Einzeleffektanalyse mit der linearen PPA nach LANDER. Das letztgenannte Verfahren erlaubt es, die gemessene Prä-Post-Differenz in einen durch das Beeinflussungsverfahren bedingten Anteil, in einen durch des Testwiederholung bedingten Anteil und in einen durch Zufälle bedingten Anteil zu zerlegen.
Des weiteren ermöglicht es das Verfahren im Einzelfall zwischen folgenden Trainingsergebnissen zu unterscheiden.

1. Der Proband hat das definierte Trainingsziel erreicht, kann aber aufgrund seines guten Ausgangswertes keinen signifikanten Trainingseffekt nachweisen.
2. Der Proband weist keinen signifikanten Veränderungseffekt auf.
3. Der Veränderungseffekt des Probanden ist signifikant und er hat das definierte Trainingsziel aber noch nicht erreicht.
4. Der Veränderungseffekt des Probanden ist signifikant und er hat das definierte Trainingsziel erreicht.

Die lineare Prä-Posttest-Analyse nach LANDER stellt eine Lösung für viele in der Literatur der Veränderungsmessung diskutierten Probleme dar.

4.5. Die Ergebnisse der Gruppeneffektanalysen und der Einzeleffektanalysen weisen für alle vier gemessenen Variablen (Motivieren I und II, Kritisieren I und II) sowohl direkt nach dem Training, als auch nach einem halben Jahr im Arbeitskollektiv signifikante Trainingseffekte aus. Damit sind die Trainingseffektivität und die zeitliche Stabilität des Trainingstransfers nachgewiesen.

4.6. Die gleichen Effekte konnten in einer Vergleichsstichprobe einer anderen Leitungsebene und eines anderen Industriezweiges erreicht werden. Damit wird die Effizienz des Trainingsprogramms für die Gesamtpopulation der Leiter postuliert.

4.7. Die Zahl der durch Überschreitung kritischer Werte in den infarktrelevanten Parametern Blutdruck, Gesamtcholesterin, Triglyceride und HDL-Cholesterol identifizierten Risikoträger sinkt in der Versuchsgruppe im Zeitraum bis zu 18 Monaten nach dem Training um 15%, während sie in der medizinischen Kontrollgruppe im gleichen Zeitraum um 32% ansteigt. Während der Cholesterinspiegel der Versuchsgruppe gleich bleibt, steigt er in der nicht beeinflussten Kontrollgruppe signifikant an. Für die Versuchsgruppe wird weiterhin eine signifikante Blutdrucksenkung (systolisch und diastolisch) festgestellt. Während also in der nicht beeinflussten Kontrollgruppe die infarktrelevanten Risikoparameter zunehmen, gehen sie in der beeinflussten Kontrollgruppe zurück. Damit sind prophylaktische Wirkungen des Trainingsprogramms ausgewiesen.

4.8. In einem Vergleich des Lerneffektes zwischen Prätest und Posttest 2 der Teilpopulation aller Risikoträger mit der Teilpopulation der Gesunden ergibt sich für die Risikoträger der höchste Lerngewinn. Damit ist die Spezifität des Psychoprophylaxe-Trainingsprogramms für Risikoträger und Infarktgefährdete ausgewiesen.

4.9. In umfangreichen Kontrollgruppenuntersuchungen werden die Einflüsse der einzelnen Elemente des Kombinationsverfahrens mittels Prä-Posttest-Messung der Variablen Motivieren und Kritisieren geprüft. In keiner der Kontrollgruppen war ein signifikanter Lerneffekt im Motivieren und Kritisieren nachweisbar. Somit kann die Überlegenheit, aber auch die Notwendigkeit des Kombinationsverfahrens als erwiesen gelten.

5. Schlussfolgerungen

5.1. Die Aufgabe, ein Psychoprophylaxe-Trainingsprogramm für Leiter zu entwickeln und in einer Pilotstudie zu erproben, kann als erfüllt betrachtet werden.

5.2. Die Diskussion der Ergebnisse im Felde der seit Ende der 70er Jahre weltweiten Welle von Interventionsstudien ergibt Übereinstimmungen mit den internationalen Trends in folgenden Punkten:
1. Es wird neben der tertiären Prävention (der Erkrankten) immer mehr zur primären Prävention (der Gesamtpopulation) übergegangen.
2. Durch Kombinationen von sich einzeln in verschiedenen Bereichen als erfolgreich erwiesenen Methoden wird die für eine Beeinflussung der Population der Herz-Kreislaufrisikoträger und Infarktgefährdeten notwendige Verfahrenseffektivität erreicht.
3. Anstelle der Auswahl einzelner Faktoren des ätiopathogenetischen Geschehens zum Interventionsziel werden immer mehr Prozessvariablen, und diese in ihrer ganzen Komplexität, zum integrativen Beeinflussungsziel ausgewählt.

5.3. Nach dem Abschluss der Pilotstudie muss die Organisation der Praxisüberführung dieses Verfahrens der primären Prävention in den Mittelpunkt weiterer Bemühungen gestellt werden.

5.4. Weiterhin ist zu überprüfen, ob das vorgestellte Trainingsverfahren mit Modifikationen in die Rehabilitationsprogramme der tertiären Prävention übernommen werden kann.